Według statystyk, ból kręgosłupa to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza i częsty powód nieobecności w pracy. Około 80% mieszkańców krajów rozwiniętych przynajmniej raz w życiu doświadczy bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa.

Zgodnie z definicją, ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej to ból, napięcie lub sztywność mięśni zlokalizowany pomiędzy dolną granicą żeber a dolnym fałdem pośladkowym, często z towarzyszącym promieniowaniem wzdłuż kończyny dolnej (tak zwana rwa kulszowa, czyli ischialgia). Jako ostre określa się dolegliwości trwające krócej niż 6 tygodni a podostre do 12 tygodni.

Najczęstsze przyczyny bólu pleców mają podłoże mechaniczne (97%):

1.   Naciągnięcie więzadeł kręgosłupa (>70%)

2.   Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i stawów kręgosłupa (10%)

3.   Złamanie kompresyjne kręgosłupa (4%)

4.   Uwięźnięcie krążka międzykręgowego (4%)

5.   Kręgozmyk (3%)

6.   Zwężenie kanału kręgowego (3%)

Wśród przyczyn niemechanicznych (1%) wyróżnia się:

1.   Zapalenia stawów

2.   Nowotwory

3.   Zakażenia

Ponadto ból pleców może również występować w przebiegu schorzeń narządów wewnętrznych (2%):

1.   Schorzeń układu pokarmowego (zapalenia trzustki, pęcherzyka żółciowego, choroby wrzodowej żołądka)

2.   Chorób w obrębie miednicy małej (zapalenie gruczołu krokowego, endometrioza, zapalenie przydatków)

3.   Chorób nerek (kamicy lub zapalenia odmiedniczkowego)

4.   Tętniaka aorty

5.   Półpaśca

Patomechanizm bólu jest różny w poszczególnych grupach wiekowych, z przewagą zmian zwyrodnieniowych u osób starszych i uwięźniętych dysków u osób młodszych (20 – 50 lat).

Czynnikami ryzyka pojawienia się bólu odcinka lędźwiowego-krzyżowego jest ciężka praca fizyczna, częste schylanie się, skręcanie tułowia, długotrwałe siedzenie, uczestnictwo w wypadku drogowym, podnoszenie ciężarów, praca z użyciem maszyn wywołujących wibracje, a wśród przyczyn psychospołecznych depresja, niepokój i stresująca praca.

Najczęściej przebieg schorzenia ma charakter samoograniczający. Ból ustępuje zwykle w ciągu jednego tygodnia (u 30-60 procent chorych), w ciągu 6 tygodni u 60-90 procent i prawie u 95 procent osób w ciągu 12 tygodni. Jednakże ze względu na patomechanizm, dolegliwości bardzo często mają charakter nawrotowy, pojawiając się powtórnie w ciągu roku u około 50 - 80 % pacjentów. Pozostałych 5 procent rozwija przewlekły ból pleców.

Postępowanie w ostrym bólu kręgosłupa

Najważniejszym celem badania chorego z ostrym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej jest identyfikacja chorych, których objawy sugerują niemechaniczne podłoże bólu, takie jak proces rozrostowy lub infekcja oraz pacjentów wymagających pilnego leczenia chirurgicznego, czyli pacjentów z uszkodzeniem ogona końskiego objawiającym się symetrycznym lub asymetrycznym wiotkim porażeniem z utratą czucia w obszarze zaopatrywanym przez dotknięte korzenie, arefleksją i porażeniem pęcherza moczowego i odbytnicy.

Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa zlokalizowana jest najczęściej na poziomie L4-L5 i L5-S1 kręgosłupa. Poziom uwięźnięcia można zazwyczaj określić na podstawie charakterystycznych zespołów korzeniowych.

Jeśli w wywiadzie pojawia się gorączka, dreszcze lub nocne poty, niedawno przebyta infekcja dróg moczowych, utrata masy ciała oraz bóle nocne mogące sugerować przyczyny inne niż mechaniczne, w trakcie oceny pacjenta wykonanie przynajmniej badania morfologii krwi, białka C-reaktywnego oraz analizy moczu może ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczne.

Ponieważ, jak opisano powyżej, u podłoża bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej najczęściej nie występują poważne przyczyny, i ponieważ większość objawów ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego, w przypadku braku odchyleń w badaniu neurologicznym i braku podejrzenia infekcji lub nowotworu, badania obrazowe nie są użyteczne w pierwszych 4 - 6 tygodniach trwania bólu.

Według większości wytycznych wykonanie badania neuroobrazowego (MRI lub TK) u osób z dolegliwościami bólowymi jest niezbędne w przypadku występowania deficytów neurologicznych, immunosupresji, gorączki, przebytej infekcji dróg moczowych lub skóry w pobliżu kręgosłupa, urazu, bólu występującego w spoczynku, oraz objawów sugerujących nowotwór, a także powyżej 50 i poniżej 20 roku życia, a w trybie pilnym zawsze w przypadku podejrzenia zespołu ogona końskiego.

Badania MRI wykonywane w populacji osób bez objawów klinicznych wykazują duży odsetek zmian patologicznych o obrębie kanału kręgowego. U klinicznie bezobjawowych osób dorosłych przepukliny krążka międzykręgowego obserwowano u 9-76% pacjentów, wypukliny u 20-81%, a zmiany zwyrodnieniowe 46-93%. Dlatego decyzja o wykonaniu badania neuroobrazowego powinna być podejmowana u starannie wyselekcjonowanych pacjentów i interpretowana zgodnie z obrazem klinicznym.

Terapia bólu kręgosłupa lędźwiowego

Farmakoterapia:

1.   Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – są one najczęściej przepisywanymi środkami przeciwbólowymi stosowanymi w bólu krzyża o podłożu mechanicznym. Przeprowadzone dotychczas badania wykazały korzystne ich działanie na zmniejszenie dolegliwości bólowych, jednocześnie nie wykazując istotnej wyższości żadnego z poszczególnych preparatów tej grupy.

2.   Paracetamol – jeden z leków pierwszego rzutu w ostrym bólu krzyża. Jest dobrze tolerowany, powoduje niewiele działań ubocznych i jest równie skuteczny jak kwas acetylosalicylowy

3.   Leki miorelaksacyjne – najbardziej skuteczne w ciągu pierwszych dwóch tygodni stosowania. Mogą powodować objawy niepożądane takie jak senność, zawroty głowy i nudności.

4.   Sterydy – przeprowadzone dotychczas badania nie udowodniły przydatności stosowania doustnych sterydów w leczeniu ostrego bólu krzyża. W randomizowanych badaniach kontrolnych wykazano jedynie krótkotrwałą (kilkutygodniową) poprawę kliniczną po zastosowaniu zewnątrzoponowych iniekcji sterydów.

Postepowanie niefarmakologiczne:

1.   Fizjoterapia w postaci kinezyterapii, terapii ciepłem lub zimnem, akupunktury, masaży, stosowania ultradźwięków – powinna być stosowana u większości chorych z bólem kręgosłupa o podłożu mechanicznym.

2.   Aktywność ruchowa – umiarkowana aktywność ruchowa u osób z lub bez rwy kulszowej powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę funkcjonalności po 3-4 tygodniach, w porównaniu do 12 tygodni w przypadku pozostawania w łóżku. W razie konieczności pozostawania w łóżku, nie powinno ono trwać dłużej niż 2-3 dni.

3.   Bardzo ważna jest edukacja chorego w zakresie patomechanizmu powstawania bólu, czynników ryzyka (takich jak dźwiganie, zginanie się, czy długotrwałe siedzenie) oraz nauka prawidłowych ruchów i postaw.

4.   Postępowanie chirurgiczne – poza wskazaniami jednoznacznymi, jak zespół ogona końskiego, dotychczas prowadzone badania sugerują raczej niż dostarczają niezbitych dowodów wyższości postępowania zabiegowego nad zachowawczym w leczeniu uwięźniętych dysków. Chirurgiczna discektomia lub mikrodiskektomia wykonana u ostrożnie wyselekcjonowanych pacjentów z rwą kulszową spowodowaną wypadnięciem krążka międzykręgowego wydaje się przynosić szybsze złagodzenie ostrego bólu niż postępowanie niechirurgiczne. Podobnie interwencja chirurgiczna wydaje się być skuteczniejsza od terapii konserwatywnej w leczeniu kręgozmyku i zwężenia kanału kręgowego.